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Guide des usages, du protocole et des relations publiques > Annexes > Annexe XXVIII Proposition au titre de l’initiative citoyenne pour un Ordre national

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Annexe XXVIII Proposition au titre de l’initiative citoyenne pour un Ordre national

 

À transmettre à la préfecture du département.

 

Modèle

 

NOM
(en minuscules) :
 
Prénoms :		 
Date de naissance :  Lieu :  Code département :
Pays de naissance :  Nationalité :  française
N° INSEE :.. .. .. . . . .. . .. . .
Adresse :      
Code postal :  Ville :  Pays :
Qualité :
Fonctions exercées :		      

 

Exposé détaillé de la carrière (avec dates de début et de fin des activités) :

 

- activités professionnelles :

- activités bénévoles :

- actes de courage ou de dévouement :

- mandats électifs :

- travaux et publications :

- autres activités :

 


Liste des 50 citoyens qui soutiennent la proposition

 

 Nom et prénomDate et lieu de naissanceAdresse dans le départementSignature
Initiateur  N° de téléphone : 
2    
3    
4    
5    
6    
7    
8    
9    
10    
11    
12    
13    
14    
15    
16    
17    
18    
19    
20    
21    
22    
23    
24    
25    
26    
27    
28    
29    
30    
31    
32    
33    
34    
35    
36    
37    
38    
39    
40    
41    
42    
43    
44    
45    
46    
47    
48    
49    
50    

 

À compléter par l’initiateur :

 

Je soussigné, ……, initiateur de la proposition, me porte garant de la sincérité des 49 autres signataires.

 

Date et signature :

 

Texte de motivation :
PRÉFECTURE
- Date d’arrivée de la proposition :
- Enquêtes de moralité et d’honorabilité :
 
- Vérifications des signataires de la proposition
- Avis
Classement sans suite :
décision
 
Transmission au ministère de :
 
Décoration préconisée :
 
Signature du préfet :

 

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Guide des usages, du protocole et des relations publiques - N° 25