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La médecine professionnelle en soin palliatif

Article du numéro 417 - 01 mars 2011

Prévention

Les collectivités doivent assurer le suivi médical de leurs agents via un service de médecine préventive. C'est la loi. Mais comment s'y conformer, alors que nombre d'entre elles doivent faire face à la pénurie de médecins de prévention ? Il y a urgence à trouver des solutions, car demain, l'enjeu pourrait bien concerner tous les employeurs.

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L'électroencéphalogramme de la médecine professionnelle de Haute-Vienne affichait, en décembre 2010, un tracé plat : le médecin du conseil général, parti en retraite en 2007, n'était toujours pas remplacé, faute de candidat ; le centre de gestion dont un seul des deux postes ouverts est pourvu depuis 2008 (faute de candidat, encore) voyait son titulaire tomber malade ; le praticien du conseil régional du Limousin quittait son poste pour rejoindre un autre employeur ; le médecin commun à la ville et à l'agglo de Limoges faisait valoir ses droits à la retraite. « Près de 9 000 agents territoriaux se sont retrouvés sans suivi médical », résume Daniel Clérembeaux, secrétaire départemental du syndicat FSU, majoritaire en Haute-Vienne.


État d'urgence

La situation limousine est singulière dans la concomitance des défections et extrême dans l'état de carence qui en découle. Des solutions palliatives ont, du reste, été déployées depuis (voir encadré). Il n'empêche qu'elle traduit une réalité : les médecins de médecine professionnelle et préventive sont une denrée rare sur le marché de l'emploi. On parle aujourd'hui, à dessein, de pénurie et l'avenir s'annonce incertain : sur les 5 012 médecins du travail (1) en exercice, plus d'un sur deux a plus de 55 ans (80 % de la profession aura atteint l'âge légal de départ à la retraite dans 10 ans) et... moins de 80 étudiants sont formés chaque année !

Étant donné la durée des études - au minimum dix ans - « à organisation constante des services de santé au travail, on ne pourra que constater la pénurie des ressources médicales... voire leur disparition », écrivait déjà en 2008 le Conseil économique et social (2). Une perspective d'autant plus critique que des indicateurs de la santé au travail sont au rouge : les troubles musculo-squelettiques explosent (78 % des maladies professionnelles déclarées en 2007), la souffrance au travail a des conséquences lourdes, les cancers professionnels seraient largement sous-estimés...


Sur la corde

Toutes les collectivités ne sont pas concernées par la pénurie de médecins. En tout cas, pas encore... Elles n'en sont pas moins nombreuses à peiner déjà à pourvoir la totalité des postes ouverts et à redouter tout départ en retraite ou en mobilité. Faute de remplaçant, il peut arriver, en effet, qu'il signe la vacance du service. « Nous avons anticipé le départ en retraite de notre médecin en commençant à rechercher son successeur huit mois avant la date effective de son départ. Résultat, très peu de « touches » et aucune qui n'ait abouti », témoigne Nicole Dumont, DRH de Limoges. Le recours à un service interentreprises privé n'est pas non plus l'assurance d'une solution pérenne. La pénurie frappe désormais aussi le secteur privé. « Le service interprofessionnel de médecine du travail auquel nous étions affiliés, nous a informés, à l'été 2007, qu'il ne prendrait plus en charge les territoriaux », témoigne Philippe Lachaise, DGS du CDG de la Loire. « La Mutualité sociale agricole a dénoncé fin 2010 la convention qui nous liait pour se recentrer sur ses adhérents, exploitants agricoles », confirme Bernard Breuiller, DGS du CDG du Finistère. Résultat : « aucun autre service interprofessionnel ne peut répondre aux besoins de la Territoriale, 2e employeur du département ».


Défaut d'attractivité

Le défaut d'attraction dont pâtit la spécialité explique en grande partie l'état de pénurie. Le relèvement du numerus clausus en 2004 n'a pas produit une augmentation des « vocations » : 50 à 60 internes seulement se présentent au concours pour 120 places par an. Le dispositif (3) qui facilitait la reconversion des médecins généralistes vers cette spécialité n'a lui, pas été reconduit. « Nous contournons l'obstacle en envoyant les généralistes que nous recrutons se former à l'Institut national de médecine agricole de Tours (INMA) ; son diplôme ouvre droit à exercer la médecine préventive au sein des CDG » (4), explique Michèle Cros, responsable du service Hygiène-Santé du CDG de l'Isère. Quant à la loi de 2009 sur la mobilité, qui assouplit pour les médecins, les règles de cumul entre une activité auprès d'un employeur public et un exercice libéral (5,) il est trop tôt pour en faire un bilan.

L'absence de cadre d'emplois, « l'itinérance » de l'exercice en centre de gestion, les difficultés du médecin à faire entendre sa voix et surtout, le niveau de rémunération servi, sont autant d'obstacles au recrutement par les collectivités. La pénurie de praticiens engendre une surenchère salariale, et dans cet environnement concurrentiel, les employeurs publics peinent à rivaliser. En fin de carrière, le différentiel de rémunération entre un médecin exerçant dans le privé et son homologue du public atteint 1 500 à 2 000 euros par mois. « Le niveau de salaire est à mettre en rapport avec la qualité de travail et, partant, la qualité de vie des praticiens », relativise Laurent Zamm, DGA au CDG d'Ille-et-Vilaine (cf. encart).


Réorientation des missions

Faute de pouvoir agir sur la démographie de la spécialité, les collectivités s'emploient à « gérer » la pénurie. Cela se traduit par une réorientation du travail des médecins, caractérisée par l'espacement des visites médicales et un recentrage sur le suivi individualisé des personnels « à risque ». « Nous sortons de l'égalitarisme strict qui prévalait en termes de rythme de visite, pour consacrer plus de temps aux cas qui, plus sensibles ou plus lourds, méritent un suivi plus régulier », explique Laurent Zamm.

Cette réorganisation se fait très souvent au détriment du temps consacré à la réflexion-prévention sur le lieu de travail. Le « tiers-temps » est de plus en plus grignoté par le suivi médical des agents, et son contenu même évolue : « les médecins répondent en priorité aux demandes exprimées par les collectivités, au détriment de la prévention globale et de l'étude collective d'un service » constate Valérie Chatel, présidente de l'Association des DRH de grandes collectivités. « C'est une aberration, alors qu'un accord-cadre sur la santé et la sécurité au travail dans la fonction publique est entré en vigueur en 2010. Comble de l'ironie, il comporte un item qui invite à développer la médecine préventive. Mais avec quels médecins ? », interroge Xavier Garbar, DGS du CDG de la Haute-Vienne.


Partenariat gagnant

La ville de Clermont-Ferrand, son CCAS, la communauté d'agglomération, Clermont Communauté, et l'Université ont mis en place un centre de médecine professionnelle et préventive commun avec le CHU. Il regroupe dans un bâtiment unique des médecins et des techniciens de prévention. « Les médecins sont rattachés au CHU administrativement et mis à disposition des partenaires, contre remboursement. La ville bénéficie des services de deux médecins attitrés », explique Jacqueline Bolis, DRH de Clermont-Ferrand. Ce partenariat évite les difficultés de recrutement et la mutualisation permet, qu'en cas de congé d'un médecin attitré à l'un des partenaires, il soit immédiatement remplacé. La ville a également signé une convention avec le CHU pour l'exécution des examens particuliers ; « c'est plus facile quand un médecin souhaite qu'un agent subisse un examen complémentaire », explique la DRH.


Vers plus de pluridisciplinarité

Une autre piste de réponse consiste à mobiliser davantage d'infirmiers et d'intervenants en prévention des risques professionnels. Le CDG de la Loire qui a dû affronter le désengagement du service interprofessionnel auquel il était affilié, fait ce pari de la pluridisciplinarité. En 2011, pour la deuxième année, il expérimente - avec l'accord de l'État - un « système alternant » permettant à trois équipes composées chacune d'un médecin, d'une infirmière et d'un préventeur de suivre 9 000 agents. « Les agents qui arrivent, ceux qui reprennent et ceux qui le demandent sont reçus par le médecin, lequel décide de l'aptitude ou émet des réserves. Sauf s'il décide de revoir la personne, la (voire les) visite suivante est effectuée par un infirmier, sur la base d'un protocole strict défini par le médecin. Chaque médecin bénéficie par ailleurs de l'appui d'un préventeur dans son activité de tiers-temps », détaille Philippe Lachaize, DGS. Cette pluridisciplinarité sera-t-elle le « remède » de demain à la pénurie de médecin ? Certains l'affirment, résignés ou lucides. Non sans pointer un risque : à force d'espacement des visites et de multiplication des intervenants, il ne faudrait pas que l'on aboutisse à faire de la médecine... sans médecin.


1. En ETP
2. « L'avenir de la médecine du travail », Christian Dellacherie, Avis du CES, février 2008.
3. Instauré en 2002 et étendu à la FPT en 2005 (décret n° 2005-528 du 25 mai 2005).
4. QE n° 13437, JO Sénat du 21 octobre 2010.
5. Loi n° 2009-972 du 3 août 2009.


Solution limite ?

Confrontés à une vacance totale de service, la région Limousin, le conseil général de Haute-Vienne et la ville de Limoges font appel à des médecins généralistes. « Nous gérons la pénurie », concède Nicole Dumont, DRH de Limoges. Le service est assuré par les deux généralistes qui effectuaient les remplacements du médecin titulaire parti en retraite. Ils connaissent donc les spécificités des postes et métiers. Reste que légalement, ils ne peuvent décider de l'(in) aptitude d'un agent.

Quid donc, en cas de maladie professionnelle ou d'accident ? « En cas de contentieux, nous invoquerons la « formalité impossible ». En effet, nous avons commencé à rechercher un successeur à notre médecin huit mois avant son départ en retraite. Sans succès. Dès lors, sachant qu'il n'y a de la part de l'employeur ni faute intentionnelle, ni volonté délibérée de ne pas remplir ses obligations, le risque est faible de voir sa responsabilité engagée ». Le Conseil de l'Ordre, d'ordinaire prompt à réagir en pareil cas, n'a pas adressé de rappel à l'ordre. S'agit-il des prémices d'une évolution plus générale ?


Un employeur attractif

La surenchère salariale engendrée par la pénurie de médecins du travail disponibles sur le marché de l'emploi ne joue pas en faveur des employeurs publics. Plutôt que de rivaliser sur le terrain salarial - peine perdue - Laurent Zamm, DGA du CDG d'Ille-et-Vilaine, estime : « il y a plus à gagner à jouer la carte de la qualité du travail et, partant, de la qualité de vie des médecins ». Il en veut pour preuve le récent recrutement de deux médecins qui jusqu'alors exerçaient en libéral et souhaitaient disposer de leurs mercredis et ne pas multiplier les heures tard le soir. Plusieurs leviers peuvent être mobilisés : « quitte à baisser un peu le nombre de visites quotidiennes et même si le service doit être équilibré du point de vue économique, le temps imparti à chaque consultation doit permettre au médecin de travailler dans de bonnes conditions (dans le secteur privé, la consultation ne doit pas, en principe dépasser, vingt minutes - NDLR). La recherche du juste équilibre entre le rythme des visites - une tâche répétitive à la longue - et les activités de « tiers-temps » et d'interface avec les autres professionnels de la prévention participe pour beaucoup à l'intérêt de la profession. De même que la formation continue est un facteur de motivation. Une fois par mois, nos médecins vont se former au CHU. Ainsi, ils restent insérés dans la communauté médicale. »


Les effectifs de la médecine du travail