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Adieu vieille Sécu ?

Article du numéro 390 - 15 novembre 2009

Idées

Imaginer la Sécu en 2025 permet de revenir sur les perspectives d'un modèle. Et il s'agit bien d'un modèle tant la décennie 2000 pourrait devenir un âge d'or au regard de ce qui peut advenir...

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Dis, c'était quoi la Sécu ?
Lettre à la génération 2025,
Didier Tabuteau, La Tour-d'Aigues, Éditions de l'Aube, coll. « Aube Nord », 2008, 61 pages.


Grand spécialiste de l'assurance maladie, Didier Tabuteau propose dans ce petit ouvrage un exercice original. Il se place d'emblée en 2025 pour décrire le système qui serait mécaniquement issu des tendances actuellement à l'œuvre.


Un avenir inquiétant

Le tableau de Tabuteau pour 2025 n'est pas reluisant. Les dépenses de santé représentent plus de 14 % du PIB, contre environ 10 % aujourd'hui. Le quart de la population n'est pas couvert ou l'est très mal. Depuis une réforme de 2013, la médecine de ville est duale : les « cabinets solidaires » appliquent les tarifs négociés avec la Sécu, les « cabinets sélectifs » pratiquent des honoraires libres. Entièrement privatisés en 2018, des réseaux hospitaliers régionaux (RHR) assurent les soins les plus lourds. Les laboratoires pharmaceutiques gèrent les traitements individuels des patients, préparés notamment à partir de leurs cellules...
Ce scénario, provoquant mais pas forcément fantasmatique, n'est pas inéluctable. Il autorise l'auteur à camper le problème et à revenir sur les termes de la prospective.


Les facteurs de transformation

En termes épidémiologiques, les risques sanitaires vont forcer à revoir les équilibres entre liberté et sécurité en matière de santé (quelles justes contraintes de quarantaine pour les personnes atteintes des nouvelles grippes ?). Par ailleurs, la question des inégalités se pose de manière nouvelle. On observe en effet que les prescriptions et les politiques de prévention sur le registre alimentaire ont plus d'impact sur les riches que sur les défavorisés.
En termes de progrès médicaux, la génétique et ses capacités prédictives, vont bouleverser les habitudes et les métiers. Relevant que « l'avenir n'est pas souriant pour les hypocondriaques », Didier Tabuteau indique que les médecins seront davantage appelés à être aussi les interlocuteurs des bien portants tandis que l'assurance maladie glissera vers l'assurance santé, tout ceci accompagnant une individualisation des thérapeutiques. Dans ce mouvement d'un système de soins, vers un système de maîtrise des risques, les médecins devraient voir rogner leur monopole d'exercice de la médecine, avec élargissement des compétences d'autres acteurs, en particulier les infirmiers.
En termes de demande sociale, l'auteur pronostique d'abord une exigence accrue de transparence et de « démocratie sanitaire » pour mieux prendre en compte les droits des malades et des usagers. En termes économiques, il rappelle d'abord que la dépense de soins qui était de 3,5 % du PIB en 1960 a quasiment triplé depuis. Il s'appuie ensuite sur les prévisions établies par l'OCDE, estimant l'accroissement à venir de l'ordre d'un point de PIB par décennie d'ici 2050. Si l'on veut conserver une couverture par l'assurance maladie, comme aujourd'hui, à 75 % de la dépense, ce sont près de 4 % de PIB qu'il faudra trouver, et ce dans un contexte très réticent à l'idée d'augmenter les prélèvements obligatoires... D'où la nécessité de choix et changements fondamentaux.
Au total une belle synthèse d'une vraie capacité d'anticipation et de prospective.