En créant les agences régionales de santé, le projet de loi « santé et territoires » dessine une nouvelle étape dans la territorialisation des politiques sanitaires et sociales. En ­reprenant les principales propositions des rapports de Philippe Ritter 1 et d'Yves Bur 2, remis début 2008 au ministère de la Santé, le projet de loi plaide pour une construction endogène des politiques de santé. En ­effet, c'est à partir du territoire au niveau ­régional, et en proposant une méthode de concertation des acteurs locaux que vont se définir les orientations et la construction de l'offre de services de santé et de médico-social. Mais si le territoire est désormais à la base de l'agenda politique, le projet de loi s'appuie avant tout sur l'État et sa représentation locale. La région est le niveau de droit commun du pilotage des politiques publiques de l'État dans les territoires. Cette option pose des questions sur le rôle actuel et futur des collectivités territoriales.

La fin d'une approche sectorielle

Le projet de loi santé et territoire marque en effet la fin d'une approche historiquement cloisonnée entre des champs pourtant complémentaires. Pour la première fois, l'État décide en effet de regrouper au sein d'un seul opérateur ses missions et ses crédits ­dédiés à la prévention sanitaire, au soin et à l'offre de santé, à la prise en charge de la ­dépendance et à l'accompagnement du handicap. Jusque-là, ces différents champs du sanitaire et social faisaient l'objet d'une ­approche sectorielle, comme en témoignaient la pluralité et l'éclatement des services de l'État et de l'assurance-maladie. La définition de la politique de santé, prérogative donnée aux ARS par le projet de loi, est ­entendue dans un sens très large : elle ­englobe des politiques jusque-là pilotées par l'État de manière très éclatée, avec une coordination très hétérogène selon les territoires 3. Elle prend désormais en compte l'amélioration de l'état de santé de la population et de la qualité de vie des personnes malades, handicapées et dépendantes et tous les établissements et services qui s'y rattachent. Sur ce vaste domaine, les missions des ARS s'articulent autour de trois ­dimensions : planification et structuration de l'offre, examen des demandes d'autorisation d'ouverture, suivi et contrôle.

Une étape supplémentaire vers la RGPP

Derrière les ARS se dissimule à peine un souci évident de simplification de l'organisation administrative et de rationalisation des dépenses publiques, deux objectifs ­majeurs de la réforme générale des politiques publiques. La création des ARS s'accompagne ainsi de la suppression de certaines instances. Or, un volet important de la démarche de la RGPP réside bien dans la « modernisation et la simplification de l'État dans son organisation et son processus » 4. Les appels à projets pour participer à l'organisation de l'offre de services financés, et la systématisation des contrats d'objectifs et de moyens (CPOM) dans les relations entre les ARS et les gestionnaires d'équipement sont deux manifestations fortes d'un changement de posture de l'État, vers plus de ­rigueur. Le législateur cherche ainsi à rationaliser les procédures, à accroître leur efficacité, à resserrer les délais d'instruction des demandes et le nombre d'étapes entre le dépôt d'un dossier et la décision d'autorisation. Une commission de sélection d'appels à projets sociaux ou médico-sociaux, composée à part égale de représentants des autorités ­publiques et organismes financeurs et de représentants des institutions sociales et médico-sociales, sera en charge de l'examen des projets. L'autorité compétente pour délivrer l'autorisation prendra l'initiative de réunir cette commission et la présidera. Dans un contexte financier contraint, ce système permet de mobiliser les crédits de façon concentrée, en sélectionnant les projets à partir d'objectifs de politiques publiques. Or, avec cette procédure et à travers les ARS, c'est bien l'État qui va reprendre la main sur l'agenda politique en matière d'action sanitaire et médico-sociale.

Le retour de l'État ?

La responsabilité renforcée des ARS dans la planification et la programmation régionale constitue une nouvelle donne pour les collectivités ­actrices du champ médico-social, et d'abord les conseils généraux, dont les compétences se sont accrues ces dernières années. L'acte 2 de la décentralisation leur a ainsi confié une forte responsabilité en terme de planification, à travers les schémas gérontologiques et du handicap. Ces documents devront désormais être compatibles avec les orientations régionales des ARS. Une consultation sera organisée dans le cadre d'une commission de coordination des politiques. Les schémas départementaux pourraient ainsi évoluer de fait vers des « programmes d'accompagnement et de déclinaison » du projet régional. L'État n'avait pas disparu depuis la prise de compétence des départements dans l'élaboration des schémas (les DDASS étaient associés au processus d'élaboration), mais la légitimité renforcée de l'ARS dépasse la simple consultation. C'est bien l'État via l'ARS qui pose le cadre, les orientations, dans lesquels viennent se positionner les départements. En devenant le droit commun de la planification médico-sociale, le niveau régional permet à l'État de renforcer sa légitimité et son rôle de pilote.

Les territoires de santé : un must

L'ARS devrait également avoir pour mission de définir des territoires de santé, forme d'optimum dimensionnel des activités de soin, de prise en charge et d'accompagnement médico-social. Il semble que ces territoires seront définis de manière endogène, c'est-à-dire partant des problématiques locales, en dehors des limites administratives classiques de départements ou de régions, incarnant un espace à partir duquel l'ARS participe avec les acteurs locaux. Ces derniers pourront s'exprimer à l'intérieur de conférences de territoire, que le directeur de l'ARS peut organiser. Dans le même esprit, le projet régional de santé peut s'appuyer sur des contrats locaux de santé, conclus entre l'agence et les collectivités concernées sur la promotion de la santé, la prévention, les politiques de soin ou l'accompagnement social. Enfin, la composition des ARS, en faisant une place à la consultation des collectivités, constitue en elle-même un lieu de gouvernance nouveau et partagé par l'État, même si nul doute que le dernier restera animateur et ensemblier des initiatives locales. Son organe décisionnel sera le conseil de surveillance, présidé par le préfet de région et composé de représentants des services de l'État, des membres des conseils d'administration locaux des organismes relevant de l'assurance-maladie, ainsi que des représentants de collectivités, des personnalités qualifiées et des représentants d'usagers. Les collectivités seront également représentées au sein de la conférence régionale de santé et dans les commissions de coordination des politiques.

Triptyque décisionnel

En ce sens, les ARS symboliseront ce Triptyque décisionnel État-collectivités-assurance-maladie, qui traite aujourd'hui les mêmes questions dans des cadres différents. « Il ne faut pas avoir peur du mot efficience » déclarait récemment Jean-Jacques Tréogat, le directeur général de l'action sociale. Il est certain que la création des ARS correspond bien à un message d'évolution de l'action publique vers davantage d'évaluation, de contrôle et d'efficacité des politiques, qu'elles soient opérées par l'État ou par les collectivités. Nul doute que ces dernières, particulièrement les conseils généraux, devront faire face à un encadrement très strict de politiques pourtant en grande partie décentralisées. L'art de faire rimer territorialisation avec recentralisation ?

NOTES DE BAS DE PAGE
1. « La création des agences régionales de santé », Philippe Ritter, rapport au ministre de la Santé, janvier 2008.
2. « Rapport d'information déposé en application de l'article 145 du règlement par la Commission des affaires culturelles, familiales et sociales en conclusion des travaux de la mission sur les agences régionales de santé », Yves Bur, Assemblée nationale, Commission des affaires culturelles, familiales et sociales, février 2008.
3. Titre 4 du projet de loi « Hôpital, patients, santé et territoire » : organisation territoriale du système de santé.
4. « Un nouvel État territorial », Conseil de modernisation des politiques publiques, 11 juin 2008.

DOC DOC

à télécharger
sur www.lettreducadre.fr/comp-redac.html, compléments rédactionnels n° 884 à 886.
- Le projet de loi « Hôpital, patients, santé et territoire ».
- Le rapport « La création des agences régionales de santé », Philippe Ritter.
- Rapport d’information de Yves Bur.

Pour débattre : la liste de discussion « Santé ».
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Pour s’informer : La Lettre d’information du réseau santé, pour s’abonner www.lettreducadre.fr, rubrique « lettres d’informations ».

« Un seul et même pilote »

 C'est le pilotage de l'ensemble de ces politiques et de leurs dispositifs qui va se trouver unifié et donc facilité par cette réforme. Jusqu'ici, les politiques ne sont pas totalement étanches, mais elles relèvent de financements distincts. De même, la préoccupation de cohérence et de coordination entre le sanitaire et le social existe déjà aujourd'hui et est largement portée par les services des DDASS. Néanmoins, la compétence globale des agences permettra sans doute encore davantage de liens. Elles formeront un seul et même pilote pour tous les segments de la prise en charge, un interlocuteur unique pour les partenaires et notamment les collectivités. La démarche portée par le projet de loi est avant tout une réforme de l'appareil administratif d'État, une simplification des interlocuteurs en présence. Le législateur ne modifie pas l'architecture des compétences entre l'État et les collectivités. Il s'agit davantage de réorganiser l'État et ses modalités de fonctionnement. Nous partons d'une situation actuelle où les services de l'État doivent déjà être consultés par les conseils généraux dans leur démarche de planification. D'une certaine manière, le projet de loi maintient ce cap.

La présence d'une délégation territoriale de l'agence dans chaque département, ayant pour fonction de représenter le directeur de l'ARS et d'organiser localement la concertation, est une option d'organisation tout à fait nécessaire dans l'articulation des échelons des services de l'État et des collectivités concernées. Conférences de territoire et contrats locaux de santé constituent autant d'outils de concertation qui doivent permettre le développement du partenariat entre les ARS et les collectivités, notamment le département. L'article 28 du projet de loi évoque une démarche coordonnée entre l'ARS et le conseil général dans le respect des compétences de chacun : c'est la raison pour laquelle le législateur a souhaité la création d'une commission de coordination. Cela démontre bien la nécessité d'un constat partagé sur l'évaluation des besoins.

Raphaël Glabi
Directeur adjoint de la DDASS du Rhône